武威市中醫(yī)醫(yī)院
關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《武威市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容》的通知
各科室：
為了保證城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施，保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，構(gòu)建和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系，現(xiàn)將《武威市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容》轉(zhuǎn)發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
武威市中醫(yī)醫(yī)院
2015年6月1日
武威市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民
基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容
一、提供醫(yī)療服務(wù)對(duì)象：城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，服務(wù)對(duì)象包括武威市（古浪縣、天?？h、民勤縣、涼州區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民（古浪縣、天?？h、民勤縣、涼州區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)、職工生育保險(xiǎn)的參保人員。
二、提供服務(wù)范圍：門診、住院、門診特殊疾病等醫(yī)療服務(wù)。
三、服務(wù)要求：嚴(yán)格執(zhí)行甘肅省制定的醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄，以及醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料標(biāo)準(zhǔn)，超出目錄或標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用，不予支付。為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，合理收費(fèi)，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)（增長(zhǎng)幅度不得超過(guò)上年度人均醫(yī)療費(fèi)的10%），減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)和社?；饓毫?。
四、藥品管理：參保人員住院期間自費(fèi)藥品要低于藥品總費(fèi)用的10%。對(duì)醫(yī)生違犯有關(guān)用藥規(guī)定，為住院參保患者開(kāi)大劑量藥、以及與住院治療疾病無(wú)關(guān)的藥，社保局將扣除該部分費(fèi)用并處以該部分費(fèi)用5倍的經(jīng)濟(jì)處罰。同時(shí)自費(fèi)藥品超過(guò)10%的部分社保局不予支付并處以5倍經(jīng)濟(jì)處罰。參保人員出院時(shí)醫(yī)生提供與治療疾病有關(guān)的藥品（限口服藥），不超過(guò)3天量，長(zhǎng)期慢性病不超過(guò)10天量。
五、出入院管理：加強(qiáng)入院管理，按照《病種目錄》收治參保人員住院，嚴(yán)格掌握住院指征，不得將不符合住院指征或不符合病種目錄的參保人員收住入院。及時(shí)為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù)，不能誘導(dǎo)參保人員住院，不能強(qiáng)行讓未治愈的參保人員出院。因拖延出院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；參保人員拒絕出院的，自通知出院之日起，停止記賬，按自費(fèi)病人處理；屬于《病種目錄》內(nèi)疾病，參保人員出院后30日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，扣減醫(yī)院一個(gè)相應(yīng)的定額，以定額不夠?yàn)橛啥酱倩颊叱鲈夯蛞笾匦罗k理住院手續(xù)的，經(jīng)查實(shí)，除扣減一個(gè)定額外，并處以3倍定額的處罰。
六、轉(zhuǎn)院管理：實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。因醫(yī)院技術(shù)和設(shè)備條件有限不能診治的疾病，按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件，醫(yī)院未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；若將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院支付（病情已過(guò)危險(xiǎn)期，經(jīng)社保局和參保人員同意，轉(zhuǎn)入級(jí)別較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外）。全年轉(zhuǎn)院率控制在3%以內(nèi)。
七、住院病人管理：醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)卡和醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)證是參保人員就醫(yī)的身份證明、結(jié)算憑證和記錄參保人員診療情況的載體。參保人員就醫(yī)時(shí)，對(duì)其身份與就醫(yī)證進(jìn)行核實(shí)，人證不符的不得進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算。發(fā)現(xiàn)參?；颊卟辉诖驳?，不予支付費(fèi)用；收住冒名頂替住院的，處以2000元至20000元的經(jīng)濟(jì)處罰，通報(bào)批評(píng)并對(duì)當(dāng)事人依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
八、住院病人結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：社保局與醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行普通病種定額結(jié)算與特殊病種單獨(dú)結(jié)算相結(jié)合的結(jié)算方式。城鎮(zhèn)職工普通疾病定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為3200元/人（舉例：腰突癥病人，如果住院總費(fèi)用為12000元，報(bào)銷費(fèi)用10440元，社保局給醫(yī)院撥3200元；如果住院總費(fèi)用為3500元，報(bào)銷費(fèi)用2790元，社保局給醫(yī)院撥3200元），城鎮(zhèn)居民2500元/人（社保局和醫(yī)院結(jié)算辦法同職工）。
九、特殊病種范圍確定：對(duì)于病情復(fù)雜、治療周期較長(zhǎng)、費(fèi)用較高的以下疾病納入特殊病種結(jié)算：1、急性腎功能衰竭；2、惡性腫瘤；3、腦血管意外急性期；4、急性重癥胰腺炎；5、冠心?。ㄐ枰Ъ苤踩耄?；6、肝硬化失代償期；7、丙型肝炎；8、心律失常（安置起搏器）；9、少年兒童（0-14歲）腦癱、白血病和先心病；10、其它罕見(jiàn)的重癥疾病。
十、生育保險(xiǎn)結(jié)算：職工因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、甘肅省城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的屬三個(gè)《目錄》范圍內(nèi)且符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按武威市辦公室《關(guān)于印發(fā)武威市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》（武政發(fā)[2015]6號(hào)）予以報(bào)銷。