關(guān)武威職業(yè)學(xué)院直屬附屬醫(yī)院于轉(zhuǎn)發(fā)《武威市大型醫(yī)院巡查工作方案(2016-2017年度)》的通知

巡查醫(yī)院名單

序號

醫(yī)院名稱

類別

巡查年度

1

武威市人民醫(yī)院

三級綜合

2016年

2

武威腫瘤醫(yī)院

三級?？?/span>

2016年

3

涼州醫(yī)院

三級綜合

2016年

4

民勤縣人民醫(yī)院

二級綜合

2016年

5

天?？h人民醫(yī)院

二級綜合

2016年

6

古浪縣人民醫(yī)院

二級綜合

2016年

7

武威市第二人民醫(yī)院

二級綜合

2017年

8

涼州區(qū)第三人民醫(yī)院

二級綜合

2017年

9

天?？h藏醫(yī)院

二級?？?/span>

2017年

10

古浪縣中醫(yī)院

二級專科

2017年

11

民勤縣中醫(yī)院

二級?？?/span>

2017年

12

武威職業(yè)學(xué)院直屬附屬醫(yī)院

三級?？?/span>

2017年

1. 反腐倡廉建設(shè)總體情況。

1.是否制訂貫徹落實《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實<建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系2013-2017年工作規(guī)劃>的實施辦法》的工作計劃，細化工作目標(biāo)和措施；

2.是否建立懲防體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組并經(jīng)常研究反腐倡廉工作；

3.是否落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風(fēng)工作責(zé)任制，建立健全主要負責(zé)同志負總責(zé)，領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員根據(jù)分工抓好職責(zé)范圍內(nèi)工作任務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制；

4.是否把懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)納入整體工作之中，與業(yè)務(wù)工作同研究、同部署、同落實、同檢查，是否制定具體工作計劃和方案及組織實施情況；

5.領(lǐng)導(dǎo)班子主要負責(zé)人是否履行第一責(zé)任人職責(zé)，做到重大問題親自研究，重要環(huán)節(jié)親自督辦，困難問題親自幫助解決；

6.是否設(shè)立紀(jì)檢監(jiān)察組織機構(gòu)，人員配備是否與崗位要求、醫(yī)院任務(wù)相匹配，具備開展工作的良好條件；

7.是否嚴(yán)格執(zhí)行中央八項規(guī)定精神；

8.是否推進反腐倡廉教育，通過開展形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動，不斷夯實干部職工廉潔從政（業(yè)）的思想道德基礎(chǔ)；

9.是否切實加強制度建設(shè)，以規(guī)范權(quán)力運行為重點，針對“權(quán)、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)，制定一系列規(guī)定和實施細則，形成較為完備的制度體系，并認(rèn)真執(zhí)行；

10.是否認(rèn)真開展廉潔風(fēng)險防控工作，建立風(fēng)險防控信息平臺，實現(xiàn)對管理權(quán)力和醫(yī)療服務(wù)廉潔風(fēng)險的動態(tài)監(jiān)控。

2.健全完善決策機制。

1.是否建立健全黨委（總支或支部）、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實“一把手”末位發(fā)言制；

2.是否建立“三重一大”事項集體討論決定制度，會議紀(jì)要向本單位干部職工公開并及時上報；

3.是否建立健全決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)既相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運行機制：領(lǐng)導(dǎo)班子主要負責(zé)人不直接分管人事、財務(wù)、基建和物資采購工作，同一領(lǐng)導(dǎo)班子成員不同時分管人事、財務(wù)、物資采購工作；

4.是否建立健全民主決策制度，事關(guān)醫(yī)療機構(gòu)改革發(fā)展全局的重大問題和涉及職工切身利益的重要事項經(jīng)職代會審議通過，專業(yè)性較強的重要事項經(jīng)過專業(yè)委員會咨詢論證。

3.治理商業(yè)賄賂情況

1.是否在干部職工中開展紀(jì)律法制教育和警示教育，組織學(xué)習(xí)商業(yè)賄賂相關(guān)法律法規(guī)，利用發(fā)生在本系統(tǒng)本地區(qū)本單位的典型案件開展警示教育；

2.是否加強對重點部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，建立財務(wù)、基建、藥劑、信息、采購等部門負責(zé)人定期輪崗交流制度；

3.是否加強處方權(quán)監(jiān)管，嚴(yán)格落實藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度、不當(dāng)處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，加強統(tǒng)方管理，是否對信息系統(tǒng)中的藥品、耗材使用信息實行加密管理，健全內(nèi)部制衡機制，嚴(yán)格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序，安裝反統(tǒng)方軟件等信息化手段防范非法統(tǒng)方；

4.是否落實醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度；

5.是否落實醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度，對經(jīng)執(zhí)法執(zhí)紀(jì)機關(guān)查處向本單位或工作人員行賄的企業(yè)或個人名單，及時如實上報衛(wèi)生計生行政部門。

4.加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)情況。

1.是否加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)樹立先進典型，弘揚新風(fēng)正氣；

2.是否建立完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度，制訂《醫(yī)師定期考核管理實施細則》并組織實施，建立健全考核檔案管理；

3.是否建立健全醫(yī)德考評制度，細化工作指標(biāo)和考評標(biāo)準(zhǔn)；

4.是否把日常監(jiān)管、科室日?？己私Y(jié)果與醫(yī)德考評工作相結(jié)合；

5.是否注重醫(yī)德考評結(jié)果的運用，把考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)和定期考核直接掛鉤；

6.定期采用顧客滿意度定量評價方法對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意程度進行規(guī)范、客觀、公正的社會評價；

7.定期收集的意見和社會評價的結(jié)果向全體職工反饋，并用于對科室與職工的業(yè)績評價與聘用，用于服務(wù)行為管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的持續(xù)改進活動。

5.推進院務(wù)公開，實施民主管理的情況。

1.建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制，落實院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實施工作；

2.院務(wù)公開的形式是否符合規(guī)定，有無相應(yīng)監(jiān)督檢查機制。

6.創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。

1.職工工作制度；

2.職工飲食、住宿條件和環(huán)境情況；

3.職工繼續(xù)教育情況。

7.醫(yī)院管理和服務(wù)中的先進事跡、典型人物。

1.大力宣傳在醫(yī)院管理和服務(wù)中的先進事跡；

2.著力表彰在醫(yī)院管理和服務(wù)中的典型人物。

8.醫(yī)院職工滿意度。

1.醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子的評價、意見及建議；

2.醫(yī)院職工對醫(yī)院工作環(huán)境、生活環(huán)境的評價、意見及建議；

3.醫(yī)院職工對醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的評價、意見及建議。

1.貫徹落實“九不準(zhǔn)”情況。

1.是否組織本單位干部職工學(xué)習(xí)《醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》；

2.是否研究制定貫徹落實“九不準(zhǔn)”的具體辦法，制定更加具體、更有針對性、更便于操作的制度措施；

3.是否存在向科室或個人下達創(chuàng)收指標(biāo)問題，是否存在將醫(yī)療衛(wèi)生人員獎金、工資等收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查收入等業(yè)務(wù)收入掛鉤問題；

4.是否存在在藥品處方、醫(yī)學(xué)檢查等醫(yī)療服務(wù)中實行開單提成的問題，是否存在對介紹患者來本單位檢查、治療或購買醫(yī)藥產(chǎn)品的單位或個人給予回扣的問題；

5.是否違規(guī)接受社會捐贈資助；

6.是否存在違反規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告的問題，是否存在機構(gòu)或其工作人員參與醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品推銷活動的問題；

7.是否嚴(yán)格遵守藥品采購、驗收、保管、供應(yīng)等各項制度，是否存在醫(yī)療衛(wèi)生人員違反規(guī)定私自采購、銷售、使用藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品的問題；

8.是否落實醫(yī)患雙方不收不送“紅包”協(xié)議書制度，是否存在醫(yī)務(wù)人員收受“紅包”的問題；

9.是否及時查處違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定的行為；

10.是否認(rèn)真落實查處違反“九不準(zhǔn)”行風(fēng)案件定期統(tǒng)計上報制度，是否存在漏報、瞞報情況。

1.切實維護人民群眾健康權(quán)益。落實公立醫(yī)院改革重點任務(wù)工作和“三好一滿意”工作情況。

1.改進醫(yī)院服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī)的措施:

（1）普遍開展門診預(yù)約診療服務(wù)；

（2）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程（重點是門急診、衛(wèi)生間等環(huán)境）；

（3）廣泛開展便民門診服務(wù)；

（4）擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程覆蓋面，豐富護理服務(wù)內(nèi)涵；

（5）推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)；

（6）深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動；

（7）建立健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責(zé)任保險制度，認(rèn)真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負責(zé)制。

2.是否合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；

3.開展健康教育、健康咨詢和義診等多種形式的公益性社會活動。

2.支持和指導(dǎo)下級醫(yī)療機構(gòu)，支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，對口支援縣級醫(yī)院（或有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），承擔(dān)援外、支邊等醫(yī)療工作的情況。

1.落實《深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作方案（2013-2015）》要求情況；

2.是否將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有實施方案，專人負責(zé)。提升對口支援單位的醫(yī)療服務(wù)能力；

3.完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、對口支援、組派醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)和為大型社會公益性活動提供醫(yī)療保障；

4.在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院是否建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程；

5.開展和規(guī)范遠程醫(yī)療服務(wù)。

3.控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

1.用于特需醫(yī)療服務(wù)的床位數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%；

2.專家門診的特需服務(wù)時間不超過10%的總體服務(wù)時間；

3.特需醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例；

4.特需服務(wù)的項目是否明確具體內(nèi)容。        

4.開展臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。

1.制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開展與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度情況；
2.臨床路徑工作落實情況（包括成立機構(gòu)、責(zé)任到位、實施病種數(shù)量、遵照國家衛(wèi)生計生委標(biāo)準(zhǔn)或結(jié)合本地情況細化等）；
3.實施臨床路徑對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)情況（培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度）；
4.有無審核和評價制度，定期開展臨床路徑實施的過程和效果評價，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否具有質(zhì)控保障；

5. 擴大臨床路徑覆蓋面。

5.承擔(dān)傳染病及食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度、食源性疾病監(jiān)測報告制度和《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規(guī)范。

1.是否有傳染病管理制度，傳染病診療護理常規(guī)及操作規(guī)范；全員熟悉或掌握《傳染病防治法》等重要法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容及傳染和報告制度執(zhí)行情況；
2.門診是否實行傳染病預(yù)檢、分診制度；
3.醫(yī)院收治傳染病患者病種是否超范圍；
4.其他科室收治病人一經(jīng)確診為傳染病是否立即轉(zhuǎn)診；

5.是否嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規(guī)范；

6.是否嚴(yán)格執(zhí)行食源性疾病監(jiān)測報告制度。

6.開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)任務(wù)。指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平。

1.教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施是否符合教學(xué)醫(yī)院和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求；

2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目開展情況；

3.開展遠程醫(yī)療教學(xué)和診斷的能力。

7.組織開展各級各類科研項目，取得研究成果。

1.是否有切實可行的科研規(guī)劃和工作計劃；
2.科研工作督促、總結(jié)、評價情況；
3.科研檔案管理規(guī)范；立項、經(jīng)費使用、成果獲獎、科研平臺建設(shè)、論文發(fā)表、教材、論著與雜志、成果推廣與應(yīng)用情況（除科研成果獲國家級或省、部級一等獎，科研課題獲國家級項目外；科研課題立項不是第一承擔(dān)單位，科研成果不是第一完成單位的不計入科研課題立項或科研成果）。

8. 醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。

1.制定明確的醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃，規(guī)劃經(jīng)職工代表大會通過，并向全院公布；按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃要求組織實施并定期進行檢查評估；

2.醫(yī)院規(guī)模符合有關(guān)規(guī)劃要求的內(nèi)容。床位、人員、設(shè)備、診療科目設(shè)置符合醫(yī)院等級基本標(biāo)準(zhǔn)；

3.服務(wù)范圍主要覆蓋多個區(qū)域，臨床學(xué)科優(yōu)勢明顯，設(shè)有省級或國家級臨床重點專科、重點學(xué)科、重點實驗室、國家藥理基地；

4.承擔(dān)省級或國家級專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心的工作；

5.主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療；
6.參加國家、省、市及所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。

9. 加強領(lǐng)導(dǎo)班子能力建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)。

1.院領(lǐng)導(dǎo)定期接受相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識等培訓(xùn)情況；

2.醫(yī)院主要負責(zé)人及領(lǐng)導(dǎo)班子的辦院宗旨、理念、觀點和思路；

3.醫(yī)院主要負責(zé)人及領(lǐng)導(dǎo)班子是否把主要精力放在醫(yī)院改革與發(fā)展、醫(yī)院管理上（醫(yī)院主要負責(zé)人不得兼任臨床及醫(yī)技科室行政主任）；

4.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子具有團隊意識和協(xié)作精神；

5.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子民主辦院意識，調(diào)動醫(yī)院職工積極性情況。

10. 制定和實施人才發(fā)展規(guī)劃，加強人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)。

1.建立衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)規(guī)劃和實施辦法并組織實施；     

2.醫(yī)院制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，定期組織醫(yī)、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標(biāo)；

3.加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。

11.建立全員聘用制度和崗位管理制度。

1.建立符合本院實際的管理、專業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不同等級的崗位設(shè)置和聘用管理實施方案并組織實施，實行評聘分離，按崗聘用；

2.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案；

3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度并組織實施；

4.人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要：衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1；全院病房護士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1；重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1；護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3∶1；

5.醫(yī)院貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)情況。

12.落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

1.是否建立綜合績效考核制度；

2.完善醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核機制，是否實行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制；

3.是否有與改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)相適應(yīng)的績效考評和分配政策；

4.是否實行同工同酬制度。

13.落實社會保障政策，切實保護工作人員合法權(quán)益。

1.貫徹與執(zhí)行社會保障情況，即醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等繳納情況；

2.工作人員福利待遇合法權(quán)益及相關(guān)政策落實情況；

3.工作人員其他合法權(quán)益得到落實。

14.圍繞患者為中心，建立科學(xué)的醫(yī)院管理體系，確?；颊甙踩?/span>

1.醫(yī)院工作圍繞“患者為中心”；

2.有健全的醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制；

3.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，用科學(xué)的管理工具組織實施質(zhì)量改進活動；

4.定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和患者安全教育。

15.健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)院管理規(guī)章制度。

1.健全醫(yī)院管理組織，成立職代會，有民主管理和院務(wù)公開制度，院領(lǐng)導(dǎo)分工明確；

2.職能部門獨立設(shè)置并正常運轉(zhuǎn)，有明確的職責(zé)及分工；

3.有完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善；

4.定期召開職代會，鼓勵職工為醫(yī)院發(fā)展獻言獻策。

16.積極探索科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制。

1.實行院長任期目標(biāo)責(zé)任制和離任審計制，由衛(wèi)生計生行政部門或職代會定期對其進行考核；
2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是否定期進行行政查房，研究醫(yī)院管理的相關(guān)問題，并有相應(yīng)記錄；

3.醫(yī)院管理人員職業(yè)化發(fā)展規(guī)劃或計劃情況；

4.院領(lǐng)導(dǎo)、科主任管理責(zé)任制及獎懲制度。獎懲措施落實到位，有記錄；

5.以電子病歷和醫(yī)院管理為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)情況；

6.與上級管理部門衛(wèi)生計生信息平臺及省級新農(nóng)合信息平臺聯(lián)通及數(shù)據(jù)共享情況。開展新農(nóng)合即時結(jié)報與異地就醫(yī)費用核查情況。

17.醫(yī)院的臨床重點?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力。

1.醫(yī)院對臨床?？瓢l(fā)展規(guī)劃制訂與落實情況（政策、資金、人員、設(shè)備等支持情況）；科室基礎(chǔ)條件；

2.人才隊伍建設(shè)情況；

3.醫(yī)療服務(wù)能力與水平；

4.醫(yī)療質(zhì)量與安全狀況；

5.新技術(shù)、新項目開展情況；

6.科研與教學(xué)情況；

7.對已獲得國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目抽查1-2個科室（資金到位、使用、預(yù)算執(zhí)行情況）。

18.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的亮點和新舉措。

1.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的難點；

2.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的亮點；                 

3.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的設(shè)想；

4.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的思路和舉措。

19.落實進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃，優(yōu)化診區(qū)布局，營造溫馨就診環(huán)境。

1.根據(jù)門急診患者病種排序及其常規(guī)診查流程，合理分布各專業(yè)診室和醫(yī)技檢查室，分樓層設(shè)置掛號、繳費窗口，有效引導(dǎo)和分流患者。

2.做好就診區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生整治，加強衛(wèi)生間等基礎(chǔ)環(huán)境管理，保持干凈、整潔、安全、舒適。嚴(yán)格落實公共場所禁煙要求。

3.就診區(qū)域設(shè)置建筑平面圖、科室分布圖，指示標(biāo)識清晰、明了；為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設(shè)置醒目的安全警示。

4.完善自助預(yù)約、掛號、查詢等服務(wù)，為患者提供飲水、應(yīng)急電話、輪椅、紙、筆等便民設(shè)施；完善無障礙設(shè)施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規(guī)范的放射防護。

20.開展門診預(yù)約診療服務(wù)。

1.積極開展規(guī)范的門診預(yù)約診療服務(wù)，提供有效的電話預(yù)約或網(wǎng)上預(yù)約等多種形式的預(yù)約掛號服務(wù)；

2.嚴(yán)禁違反規(guī)定向患者收取或變相收取預(yù)約診療的任何費用；

3.預(yù)約掛號占門診掛號尤其是專家門診號的比例情況。

21.加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。

1.合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，標(biāo)準(zhǔn)化配置急救設(shè)備和藥品；

2.落實首診負責(zé)制，與急救中心建立聯(lián)動協(xié)調(diào)制度，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度；

3.加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者；

4.實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)；

5.對急危重癥患者搶救迅速、規(guī)范，有保障需要搶救的危急重患者“先救治，后付費”的措施。

22.優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

1.門診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)，提供一站式服務(wù)；

2.合理安排門診服務(wù)窗口，縮短患者等候時間；

3.合理安排門急診服務(wù)：門診服務(wù)時間實行動態(tài)作息時間，主要科室根據(jù)門診病人情況，實行全年開放門診（即周末和節(jié)假日開放門診），開放夜間門診等。建立會診中心，為患者提供多學(xué)科、多專業(yè)的綜合診療服務(wù)，減少患者掛號、排隊、候診次數(shù)和時間；

4.提高醫(yī)技科室工作效率；提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)；

5.縮短平均住院日情況；

6.積極改進入、出院流程，為患者提供及時、便捷的入出院服務(wù)；

7.簡化門急診服務(wù)流程，實行“先診療，后結(jié)算”模式。

23.持續(xù)改進護理服務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理要求。

1.按照責(zé)任制整體護理的要求配備護士，臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%。普通病房實際護床比不低于0.4:1，重癥監(jiān)護病房護患比為2.5-3:1，新生兒監(jiān)護病房護患比為1.5-1.8:1。門（急）診、手術(shù)室等部門根據(jù)門（急）診量、治療量、手術(shù)量等綜合因素合理配置護士。

2.繼續(xù)擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)結(jié)合科室實際，充分體現(xiàn)專科特色，有條件的醫(yī)院在門（急）診、手術(shù)室、血液透析室等部門開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。有條件的醫(yī)院為患者提供延續(xù)性護理服務(wù)。責(zé)任護士全面履行護理職責(zé)，根據(jù)所負責(zé)患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。

24.維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。

1. 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)（手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療、進行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗書面知情同意情況）；

2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，保護患者隱私情況。

25.建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

1.健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內(nèi)容；

2.加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，提高醫(yī)患溝通能力。

26.規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調(diào)查處理醫(yī)療投訴并改進工作。

1.完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、地點、信箱等；

2.醫(yī)院投訴接待實行“首訴負責(zé)制”，及時受理、調(diào)查、處理患者投訴；定期認(rèn)真分析醫(yī)患糾紛成因，提出針對性整改意見，及時化解醫(yī)患矛盾；

3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將投訴管理納入醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系，逐步建立投訴信息上報系統(tǒng)及處理反饋機制； 

4.醫(yī)院工作人員有權(quán)對醫(yī)院管理、服務(wù)等各項工作進行內(nèi)部投訴，提出意見、建議；

5.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全投訴檔案，立卷歸檔，留檔備查。

27. 持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。

1.落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；

2.健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系；

3.嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療;

4.落實醫(yī)療機構(gòu)“八個排隊”、醫(yī)務(wù)人員“四個排隊”，建立排隊結(jié)果分析評估制度，要在統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)上，制定相關(guān)指標(biāo)分析評估，并將統(tǒng)計評估結(jié)果作為對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員考核及不良業(yè)績記錄的重要依據(jù)。

5.建立處方點評制度，加強處方評價。對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。

6.探索開展信息化醫(yī)療質(zhì)控模式，建立信息系統(tǒng)，建立常態(tài)、長效、可持續(xù)的質(zhì)控工作機制；

7.醫(yī)院是否實現(xiàn)數(shù)據(jù)與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）自動對接。

28.醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)。

1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、了解和掌握并執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策；

2.醫(yī)院應(yīng)及時進行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗等，并嚴(yán)格按照衛(wèi)生計生行政部門核定的診療科目和診療技術(shù)執(zhí)業(yè)，醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范；

3.不得違法、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告。

29.醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)。

1.醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)符合國家有關(guān)準(zhǔn)入制度；

2.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》。

30.建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

1.醫(yī)院院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，能切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的領(lǐng)導(dǎo)和決策職能；

2.建立健全院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理體系，科主任全面負責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作；

3.以醫(yī)療核心制度為重點，制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施；

4加強對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室（介入手術(shù)室）、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量管理；

5.提高全員質(zhì)量管理與持續(xù)改進的意識和參與能力，定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育培訓(xùn)。

6.落實患者安全措施。提高患者識別準(zhǔn)確性，有效改進醫(yī)務(wù)人員之間溝通。術(shù)前標(biāo)記手術(shù)部位，執(zhí)行術(shù)前核查程序，確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛(wèi)生，減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險。建立相關(guān)評估制度，設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風(fēng)險。

31. 加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》。

1.根據(jù)國務(wù)院《人體器官移植條例》、國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》以及各類專業(yè)技術(shù)規(guī)范制定相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新項目）管理制度；建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案；

2.實行醫(yī)療技術(shù)分類管理；

3.建立第一類醫(yī)療技術(shù)目錄；

4.建立并落實手術(shù)分級與準(zhǔn)入管理制度；

5.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用依法依規(guī)實行準(zhǔn)入和動態(tài)管理；

6.推廣適宜技術(shù)。

32.規(guī)范臨床檢查，診斷，治療，使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械使用行為。

1.成立醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會，指導(dǎo)醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測工作；

2.制定醫(yī)療器械臨床使用安全管理制度，建立健全醫(yī)療器械臨床使用安全管理體系；

3.建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件的日常管理制度、監(jiān)測制度和應(yīng)急預(yù)案，并主動或定期向衛(wèi)生計生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門上報醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測信息；

4.臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應(yīng)完整記錄到病歷中；

5.尊重患者知情同意權(quán)，如實向患者告知需說明的有關(guān)事項，并簽署知情同意書；

6.應(yīng)定期對本院醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估，形成記錄并存檔；

7.加強對醫(yī)療器械使用科室，如對醫(yī)學(xué)影像、骨科、器官移植、介入科、輸血、產(chǎn)房、ICU等科室重點監(jiān)控。

33. 加強平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責(zé)任保險制度。

1.醫(yī)院有加強醫(yī)院內(nèi)部治安防范措施，健全警醫(yī)聯(lián)動、聯(lián)防聯(lián)控的機制；警務(wù)室設(shè)立情況；

2.建立重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；

3.醫(yī)療糾紛處理與人民調(diào)解等第三方調(diào)解機制的銜接；
4.“三防”系統(tǒng)建設(shè)達標(biāo)情況；

5.探索醫(yī)療責(zé)任保險制度。

34.醫(yī)療安全防范處理。

1.建立重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案；
2.建立臨床“危急值”報告制度，對“危急值”報告制度的有效性進行評估；

3.制定和執(zhí)行患者身份識別、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度和流程；

4.制定醫(yī)療事故責(zé)任追究制度，對已定性的醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定對責(zé)任人進行處理。

35.主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

1.有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程；

2.建立醫(yī)療安全信息平臺；

3.輸血不良反應(yīng)監(jiān)測與報告系統(tǒng)建設(shè)情況。

36.醫(yī)院后勤保障，建筑安全，消防安全，防盜安全。水，電，氣，暖，供應(yīng)的安全管理以及藥械安全。

1.建立安全生產(chǎn)（保衛(wèi)）、規(guī)章制度和操作程序情況；

2.安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置日常管理維護、保養(yǎng)、安全運行情況；

3.建立完善安全應(yīng)急預(yù)案、制定并落實應(yīng)急救援物資配備維護制度情況；

4.安全保衛(wèi)工作機構(gòu)人員工作情況和消防設(shè)施配備與管理情況；

5.麻、精、毒、放藥品的保管情況。

37.完善處方點評制度，加強合理用藥監(jiān)測，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品的規(guī)章制度。

1.執(zhí)行《處方管理辦法》情況；

2.落實處方點評制度情況；

3.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》情況；

4.建立臨床藥師制度，有相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，有相應(yīng)數(shù)量的專職臨床藥師，參與臨床藥物治療，促進藥物合理應(yīng)用；

5.麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、處方等管理政策落實情況；

6.藥品不良反應(yīng)與藥害事故監(jiān)測與報告落實情況。

1.認(rèn)真執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)，建立健全各項財務(wù)規(guī)章制度。

1.建全醫(yī)院財務(wù)管理制度，崗位責(zé)任制、財務(wù)內(nèi)部控制制度并有效實施；

2.三級醫(yī)院須設(shè)置總會計師；

3.堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理體制；

4.內(nèi)部審計機構(gòu)健全，配備專職審計人員；

5.嚴(yán)禁設(shè)立“賬外賬、小金庫”定期開展小金庫專項治理工作。

2.全面預(yù)算管理。

1．科學(xué)合理編制預(yù)算，真實反映財務(wù)狀況，以收定支,收支平衡，不得編制赤字預(yù)算；

2．實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理體制；

3.定期召開預(yù)算分析會議，查找問題，提出措施，落實制度。

3.收入支出管理。

1.收入管理：

（1）依法組織各項收入，全部收入納入財務(wù)統(tǒng)一核算管理；

（2）認(rèn)真執(zhí)行國家藥品和醫(yī)療服務(wù)價格政策，健全各項價格管理制度，有無自定收費項目，分解收費項目等及亂收費行為；

（3）加強退費管理，按規(guī)定進行退費審批。

2.支出管理：

（1）各項支出嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)財經(jīng)法規(guī)制度規(guī)定的支出范圍、標(biāo)準(zhǔn)；

（2）健全支出的申請、審批、審核、支付制度；

（3）支出中是否存在虛報、冒領(lǐng)、挪用；

 (4) 嚴(yán)格控制人員經(jīng)費、管理費用支出。

3.收支結(jié)余按照國家規(guī)定正確計算與分配。

4．流動資產(chǎn)管理。

1.健全貨幣資金管理制度，加強銀行帳戶管理；

2.嚴(yán)格按《現(xiàn)金管理暫行條例》規(guī)定辦理現(xiàn)金收支業(yè)務(wù)；

3.及時清理應(yīng)收款項并做賬齡分析，按規(guī)定提取壞賬準(zhǔn)備；

4.庫存物資及藥品要按照“計劃采購，定額定量供應(yīng)”原則管理，合理確定儲備定額，加快資金周轉(zhuǎn)；

5.定期對庫存物資及藥品盤點并對賬，保證賬賬相符、賬實相符。

5.固定資產(chǎn)管理。

1.健全固定資產(chǎn)管理制度和崗位責(zé)任制，明確相關(guān)部門和崗位的職責(zé)、權(quán)限；

2.定期清查盤點，核對固定資產(chǎn)總賬、明細分類和實物賬，做到賬賬相符、賬實相符；

3.嚴(yán)格執(zhí)行固定資產(chǎn)的報廢審批手續(xù)，確保固定資產(chǎn)處置的合規(guī)合法，不得擅自處置；處置收入是否上交財政，資產(chǎn)出租出借是否經(jīng)過批準(zhǔn)；

4.在建工程項目按國家相關(guān)規(guī)定要求辦理；單獨建帳、核算。嚴(yán)格控制工程成本；

5.依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定》要求：未經(jīng)決算審計的工程項目，不得辦理固定資產(chǎn)移交手續(xù)。

6.對外投資管理。

1.對外投資必須按照財務(wù)制度規(guī)定進行核算；

2.對外投資必須經(jīng)集體討論決策、經(jīng)過充分的可行性論證，并經(jīng)主管部門和財政部門批準(zhǔn)；

3.醫(yī)院以實物、無形資產(chǎn)對外投資的，應(yīng)按照國家規(guī)定進行資產(chǎn)評估登記；

4.資產(chǎn)保值增值情況；

5.對外投資監(jiān)管考核情況。

7.負債管理。

1.醫(yī)院應(yīng)規(guī)模適度，科學(xué)管理，不盲目擴大規(guī)模；

2.醫(yī)院原則上不得借入非流動負債，確需借入或融資租賃的，應(yīng)按規(guī)定報主管部門（或舉辦單位）會同有關(guān)部門審批；

3.病人預(yù)交金應(yīng)及時全額入賬，嚴(yán)格退款手續(xù)，加強對賬審核。

8.落實崗位績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

1.建立綜合績效考核制度，完善醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)績效分配機制；

2.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事夜間門診和節(jié)假日門診。

9.醫(yī)院經(jīng)濟運營績效評價。

1.預(yù)算及成本管理；

2.營運資產(chǎn)；

3.結(jié)余和風(fēng)險管理；

4.發(fā)展能力。