登革熱診療指南（2014年版）
登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)。為指導臨床醫(yī)生診斷治療登革熱，參考世界衛(wèi)生組織2009年《登革熱診斷、治療、預防與控制指南》，結合我國登革熱疫情及臨床特點，特制定本指南。
一、病原學
登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。登革病毒共有4個血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人。
登革病毒對熱敏感，56℃ 30分鐘可滅活，但在4℃條件下其感染性可保持數周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 7～9時最為穩(wěn)定，在-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長期存活。
二、流行病學
（一）傳染源。登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動物以及帶毒的媒介伊蚊。
（二）傳播途徑 。主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。
（三）易感人群 。人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對同型病毒產生持久免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，機體可能發(fā)生免疫反應，從而導致嚴重的臨床表現(xiàn)。
（四）流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地區(qū)。我國各省均有輸入病例報告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。
三、臨床表現(xiàn)
登革熱的潛伏期一般為3～15天，多數5～8天。
登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復期。根據病情嚴重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。
（一）急性發(fā)熱期。患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24h內體溫可達40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。
急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。于病程第3～6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現(xiàn)等?？沙霈F(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。
（二）極期。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏，嚴重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。
極期通常出現(xiàn)在疾病的第3～8天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預警指征往往提示極期的開始。
在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進行性白細胞減少以及血小板計數迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。
如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏，患者可發(fā)生休克。長時間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內凝血。
少數患者沒有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。
（三）恢復期。極期后的2～3天，患者病情好轉，胃腸道癥狀減輕，進入恢復期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細胞計數開始上升，血小板計數逐漸恢復。
多數患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數患者發(fā)展為重癥登革熱，個別患者僅有發(fā)熱期和恢復期。
四、 重癥登革熱的預警指征
（一）高危人群。
1.二次感染患者；
2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎疾病者；
3.老人或嬰幼兒；
4.肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者；
5.孕婦。
（二）臨床指征。
1.退熱后病情惡化；
2.腹部劇痛；
3.持續(xù)嘔吐；
4.血漿滲漏表現(xiàn)；
5.嗜睡，煩躁；
6.明顯出血傾向；
7.肝腫大> 2 cm；
8.少尿。
（三）實驗室指征。
1.血小板快速下降；
2.HCT 升高。
五、并發(fā)癥
可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質及酸堿失衡、二重感染、急性血管內溶血等。
六、實驗室檢查
1.血常規(guī)：白細胞總數減少，多數病例早期開始下降，第4～5天降至最低點，白細胞分類計數以中性粒細胞下降為主。多數病例有血小板減少，最低可降至10 x 109/L以下。
2.尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現(xiàn)。
3.血生化檢查：超過半數的患者轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉氨酶(AST)呈輕中度升高，少數患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長，重癥病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。
4.病原學及血清學檢測：可采集急性期及恢復期血液標本送檢。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構應留取標本送指定機構檢測。
急性發(fā)熱期可應用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷，有條件進行病毒分離。
初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后達到高峰，可維持2～3月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持數年甚至終生；發(fā)病1周內，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進行綜合判斷。
七、影像學檢查
CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側或雙側胸水，部分患者有間質性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內出血、皮下組織滲出等。
八、診斷與鑒別診斷
（一）登革熱的診斷。
根據流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，可做出登革熱的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結果作出診斷。
1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史（發(fā)病前15天內到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細胞和血小板減少者。
2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史，并有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。
3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復期血清特異性IgG抗體陽轉或滴度呈4倍以上升高。
（二）重癥登革熱的診斷。
有下列情況之一者：
1.嚴重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內出血等；
2.休克；
3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST > 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。X炎、腦膜腦炎）等。
（三）鑒別診斷。
登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經系統(tǒng)感染相鑒別；白細胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。
九、治療
目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對癥治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關鍵。重癥登革熱診療流程圖見附件。
（一）一般治療。
1.臥床休息，清淡飲食；
2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；
3.監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。
（二）對癥治療。
1.退熱：以物理降溫為主；
2.補液：口服補液為主；
3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理。
（三）重癥登革熱的治療。
除一般治療中提及的監(jiān)測指標外，重癥登革熱病例還應進行電解質的動態(tài)監(jiān)測。對出現(xiàn)嚴重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療。
1.補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注。可給予平衡鹽等晶體液，滲出嚴重者應及時補充白蛋白等膠體液。根據患者HCT、血小板、電解質情況隨時調整補液的種類和數量，在尿量達約0.5 ml/kg/h的前提下，應盡量減少靜脈補液量。
2.抗休克治療：出現(xiàn)休克時應盡快進行液體復蘇治療，輸液種類及輸液量見補液原則，同時積極糾正酸堿失衡。液體復蘇治療無法維持血壓時，應使用血管活性藥物；嚴重出血引起的休克，應及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。
3.出血的治療：
（1）出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；
（2）嚴重出血者，根據病情及時輸注紅細胞；
（3）嚴重出血伴血小板顯著減少應輸注血小板。
4.其他治療：在循環(huán)支持治療及出血治療的同時，應當重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預防并及時治療各種并發(fā)癥。
十、中醫(yī)辨證治療
（一）辨證選擇口服中藥湯劑。
1. 衛(wèi)氣同病證
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔白或黃而濁，脈浮數或濡數。
治法：清暑化濕，透表解肌。
參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。
2. 熱郁氣分證
臨床表現(xiàn)：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數。
治法：清熱保津，宣郁透邪。
參考方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等。
3. 邪伏膜原證
臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿悶，呃逆或嘔吐，小便短赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數。
治法：疏利透達，辟穢化濁。
參考方藥：達原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。
4.瘀毒交結證
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見其他出血證。舌暗紅，苔少，脈細澀。
治法：涼血止血，解毒化瘀。
參考藥物：犀角地黃湯加減。水牛角、山梔子、生地黃、赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側柏炭、地榆、槐花、仙鶴草等。
5.陽氣暴脫證
臨床表現(xiàn)：身熱驟降，面色蒼白，氣短息微，大汗不止，四肢濕冷，煩躁不安或神昏譫語，肌膚斑疹或見各種出血。舌質淡紅，脈微欲絕。
治法：益氣固脫。
參考方藥：生脈散合四逆湯加減。紅參（另煎兌入）、麥冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。
6.毒陷心包證
臨床表現(xiàn)：身熱灼手，神昏譫語，頸項強直，肌膚瘀斑，或四肢抽搐。舌絳，苔黃燥，脈細滑數。
治法：清營養(yǎng)陰，豁痰開竅。
參考方藥：清宮湯加減。水牛角、羚羊角、元參、麥冬、蓮子心、竹葉、連翹、石菖蒲、郁金等。
7.余邪未凈證
臨床表現(xiàn)：疲倦乏力，皮膚發(fā)疹，脘痞納呆，小便短少。舌苔未凈，脈細略數。
治法：益氣養(yǎng)陰，解毒透疹。
參考方藥：竹葉石膏湯加減。竹葉、石膏、麥冬、人參、佩蘭、蘆根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。
（二）辨證選擇口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液。
可選擇清熱解毒、涼血化瘀、益氣固脫、醒腦開竅類制劑。
十一、預后
登革熱是一種自限性疾病，通常預后良好。影響預后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎疾病、并發(fā)癥等。少數重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。
十二、解除防蚊隔離標準
病程超過5天，并且熱退24小時以上可解除。
十三、出院標準
革熱患者熱退24小時以上同時臨床癥狀緩解可予出院。