2014年9月醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報
一、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計情況：
1、門診人次14740人；入院病人764人；出院病人777人。
2、出院病歷777份。其中:甲級病歷688份，不計分病歷89份。甲級病歷率100%。
3、入院三日確診率93.4%；入出院診斷符合率99.8% ；危重病人搶救成功率93.8%；治愈好轉(zhuǎn)率93.3%；病死率0.1%；病床使用率120.8%。
4、中醫(yī)處方書寫合格率94.9%；西醫(yī)處方書寫合格率95.4%。
5、醫(yī)技檢查報告單合格率98.1%。
6、醫(yī)技申請單檢查合格率95.2%。
7、開展康復(fù)理療24151人次。
8、中醫(yī)治療率85.5%。
9、開展臨床路徑13種，進入路徑80例，退出路徑1例。
10、開展院內(nèi)會診40次，院外會診4次。
二、出院病歷評審情況：
1、本月甲級病歷率為100%。
2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁缺聯(lián)系人信息或藥物過敏或病理診斷等；②現(xiàn)病史記錄有缺陷；③診療計劃中缺中醫(yī)治法或中醫(yī)處方；④病程中未反映更改醫(yī)囑的理由；⑤上級醫(yī)師查房缺方義分析；⑥階段小結(jié)記錄有缺陷；⑦手術(shù)記錄中缺手術(shù)者簽名；⑧病程已記錄檢查結(jié)果無相應(yīng)報告單；⑨專病缺康復(fù)評定或有評定缺醫(yī)師簽名。
三、運行病歷抽查情況：
內(nèi)一科：病歷全部及時完成，個別病歷病程記錄未及時打印。
康復(fù)科：部分病歷未及時完成，部分病歷未及時打印，部分上級醫(yī)師查房無中醫(yī)內(nèi)容。
內(nèi)二科：病歷全部及時完成，部分病歷病程記錄未及時打印。
外科：病歷全部及時完成，部分病歷未及時打印，部分病歷首次病程記錄中無方藥，部分病歷主訴不規(guī)范，病歷中缺拒收紅包協(xié)議書。
骨科：病歷全部及時完成，部分病歷重要醫(yī)囑在病程記錄中無記錄。
康復(fù)中心：部分病歷病程記錄未及時完成，部分病歷未及時打印，部分病歷病程記錄中藥飲片或針灸處方無方解。
婦科：病歷全部及時完成，病歷中缺拒收紅包協(xié)議書。。
肛腸科：病歷及時完成，部分病歷病程記錄中中醫(yī)內(nèi)容過于簡單。
內(nèi)三科：病歷全部及時完成，部分病歷病程記錄未及時打印。
兒科：病歷全部及時完成，部分病歷病程記錄未及時打印。
四、重點?？乒ぷ髑闆r：
1、本月康復(fù)理療24151人次。
2、?？茖２〕鲈翰v114份，其中腰痛病49份；中風(fēng)病44份；痹病8份；面癱病13份。
3、五份專病病歷中缺康復(fù)評定；8份康復(fù)評定中缺醫(yī)師手簽名。
五、醫(yī)療安全情況：
外科發(fā)生醫(yī)療糾紛1例?；颊呲w永蘭，女，61歲，因雙側(cè)大隱靜脈曲張，于2014年09月22日入院，入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹部未見異常，雙下肢大隱靜脈走形區(qū)血管迂曲擴張，呈蚯蚓樣改變，局部血管呈團塊狀改變，足靴區(qū)皮膚局部斑片狀色素沉著。大隱靜脈瓣膜功能試驗提示大隱靜脈瓣膜功能不全。輔助檢查：雙下肢血管彩超示：雙側(cè)髂外、左側(cè)股靜脈靜脈瓣功能不全，右側(cè)股靜脈靜脈瓣功能不全，右側(cè)腘靜脈靜脈瓣功能不全，左側(cè)腘、雙側(cè)脛后靜脈聲像圖未見異常。心電圖：竇性心電過緩。入院診斷：1、雙側(cè)大隱靜脈曲張。2、竇性心動過緩。住院后完善相關(guān)檢查于2014年09月24日09時45分至12時在腰麻麻醉下行雙側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)，術(shù)后給予預(yù)防感染、止血治療。于29日下午15時50分，患者下床自解小便時突然暈厥，呼吸困難、大汗淋漓，大聲呼之不應(yīng)，值班醫(yī)師立即趕到組織搶救。17時40分，患者血壓、脈搏消失，頸動脈搏動消失，瞳孔散大固定，心電圖示：無心電活動，死亡心電圖?；颊吲R床死亡，與患者家屬溝通后停止搶救。死亡后患者家屬認為.對于患者病情的術(shù)前告知不充分，要求給予一定經(jīng)濟賠償，經(jīng)兩天的協(xié)商，最終給予死者家屬經(jīng)濟賠償。通過對患者病情的分析，主管醫(yī)生羅介卿在管理病人時可能存在如下欠缺：1、對于患者病情的術(shù)前告知不充分，未就本病可能發(fā)生肺栓塞的可能性進行詳細告知；2、患者死亡后主管醫(yī)生有篡改病歷的嫌疑，使患者家屬對我院病歷的真實性提出異議；3.存在病歷書寫、打印不及時的問題，死亡病例討論記錄在討論后第二天才補記；4死亡患者的出院醫(yī)囑、長、短期醫(yī)囑的停止在死亡后第二天才下達；5.對疾病的認識不夠清楚，對病人入院檢查不夠全面，一些基本的物理檢查未做；6.圍手術(shù)期的處置存在缺陷。7.病歷中存在代簽名的問題。
本月其它科室未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。
六、整改措施：
1、完善病案首頁中的所有信息。
2、嚴格按照十五項醫(yī)療核心制度，規(guī)范書寫中醫(yī)病歷，各科主任嚴把病歷質(zhì)量關(guān)。
3、制定正確的診療方案，完善診療計劃，尤其是完善中醫(yī)疾病的診療計劃。
4、及時完成運行病歷的書寫，進一步規(guī)范三級醫(yī)師查房，保證查房質(zhì)量，按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，通過查房進行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)和對下級醫(yī)師進行“三基”培訓(xùn)。
5、認真落實手術(shù)科室醫(yī)療核心制度，尤其是術(shù)前討論制度、術(shù)前告知制度等，嚴防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
6、加強對專病病種的管理，如：缺康復(fù)評定或有康復(fù)評定及計劃缺醫(yī)師簽名。
7、加強中醫(yī)臨床路徑的管理，個別臨床科室未開展路徑，如：康復(fù)中心。
武威市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科
2014．10．28