2015年5月醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報(bào)
一、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)情況
1、門診人次19112人；入院病人681人；出院病人692人。
2、出院病歷692份。其中:甲級病歷638份，乙級病歷11份，不計(jì)分病歷43份。甲級病歷率98.3%。
3、入院三日確診率91.56%；入出院診斷符合率99.54% ；危重病人搶救成功率96%；治愈好轉(zhuǎn)率97.9%；病床使用率112.14%；平均住院日20日。
4、醫(yī)技檢查報(bào)告單合格率99.5%。
5、醫(yī)技申請單檢查合格率95.25%。
6、開展康復(fù)理療17400人次。
7、中醫(yī)治療率90.16%。
8、開展臨床路徑13種，進(jìn)入路徑71例。
9、開展院內(nèi)會診41次，外院會診3次。
二、出院病歷評審情況
1、本月甲級病歷率為98.3%。乙級病歷11份，其中：內(nèi)1科151578，主管醫(yī)生銀旭（王多德）；外科3份152555、152875、152920，主管醫(yī)生趙壽國（滕志勇）、賀亞平、王積慶；婦科3份153383、153105、152891，主管醫(yī)生倪永妍、柴曉芳、柴曉芳；骨科1份152965，主管醫(yī)生李國帥（吳志忠）；康復(fù)中心1份153182，主管醫(yī)生劉淑珍（張國忠）；重癥醫(yī)學(xué)科1份153261，主管醫(yī)生劉彬。
2、出院病歷中存在的問題：①個(gè)別病案首頁有空項(xiàng)或填寫不正確，如：聯(lián)系人信息或中、西醫(yī)診斷選擇不當(dāng)、病理診斷或藥物過敏等等；②中醫(yī)辨病辨證依據(jù)錯誤或有缺陷；③缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查；④診療計(jì)劃中理法方藥不合理或與醫(yī)囑不一致；⑤病程記錄中醫(yī)理法方藥分析但無醫(yī)囑或有理法方藥但與醫(yī)囑不一致，病程中未反映更改醫(yī)囑的理由，重要的病情變化無記錄；⑥缺轉(zhuǎn)入記錄；⑦術(shù)前疑難病例討論記錄中缺中醫(yī)內(nèi)容；⑧術(shù)前小結(jié)和手術(shù)記錄有缺陷；⑨缺有創(chuàng)診療操作記錄；⑩住院病人和手術(shù)知情同意書中缺患方簽名；⑾已輸血者缺輸血三項(xiàng)檢查或輸血知情同意書中缺輸血檢查內(nèi)容；⑿專病病歷中缺康復(fù)評定。
三、運(yùn)行病歷檢查情況
內(nèi)一科：部分病歷上級醫(yī)師查房理、法、方、藥、方解要素不齊全。
內(nèi)二科：個(gè)別病歷上級醫(yī)師查房理、法、方、藥、方解要素不齊全。
內(nèi)三科：部分病歷上級醫(yī)師查房無方、藥、方解。
外科、康復(fù)科：部分病歷首次病程記錄理、法、方藥不一致，個(gè)別重要醫(yī)囑在病程中無記載。
骨科：部分病歷首次病程記錄理、法、方、藥不一致，部分病歷上級醫(yī)師查房理、法、方、藥、方解要素不齊全。
婦科：病歷全部及時(shí)完成。
肛腸科：病歷全部及時(shí)完成，個(gè)別病歷首次病程記錄理、法、方、藥不一致。
康復(fù)中心：部分病程記錄未及時(shí)記錄，部分病歷上級醫(yī)師查房理、法、方、藥、方解要素不齊全。
兒科：部分病歷病程中外敷中藥無方解。
四、重點(diǎn)?？乒ぷ髑闆r
1、本月康復(fù)理療17400人次。
2、?？茖２〕鲈翰v119份，其中腰痛病35份；中風(fēng)病60份；痹病10份；面癱病14份。
3、10份專病病歷中缺康復(fù)評定。
五、醫(yī)療安全情況
本月各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。
六、整改措施
1、認(rèn)真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內(nèi)容并使醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確無誤。
2、規(guī)范記錄入院病歷中的患者信息，不得缺項(xiàng)，如外科、康復(fù)中心病歷中缺吸煙史。
3、住院病人要有與主要診斷相關(guān)的輔助檢查，不得缺少，合理檢查才能使診斷正確，治療規(guī)范，避免誤診、誤治。（康復(fù)中心、血液凈化科等醫(yī)生要嚴(yán)格遵守。）
4、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，規(guī)范三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、輸血制度等，充實(shí)上級醫(yī)師查房內(nèi)容尤其是中醫(yī)理法方藥及方義的分析。病程記錄患者的真實(shí)情況、處方用量要與醫(yī)囑相一致。
5、手術(shù)科室醫(yī)生要認(rèn)真書寫手術(shù)記錄中的每一項(xiàng)內(nèi)容，防范醫(yī)療糾紛。
6、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)告知簽字制度，預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生。
7、加強(qiáng)對專病病種的管理，落實(shí)相關(guān)制度，規(guī)范專病病歷。如：缺康復(fù)評定和計(jì)劃。
武威市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科
2015年6月25日