2016年4月醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報(bào)
一、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)情況
1、門(mén)診人次19958人；入院病人949人；出院病人954人。
2、出院病歷954份。其中:甲級(jí)病歷876份，乙級(jí)病歷2份，丙級(jí)病歷0份，不計(jì)分病歷76份。甲級(jí)病歷率99.78%。
3、入院三日確診率94.5%；入出院診斷符合率99.89% ；危重病人搶救成功率100%；治愈好轉(zhuǎn)率99.1%；病死率0；病床使用率148.34%；平均住院日16天。
4、醫(yī)技檢查報(bào)告單合格率99.07%。
5、醫(yī)技申請(qǐng)單檢查合格率98.04 %。
6、開(kāi)展康復(fù)理療24128人次。
7、中醫(yī)治療率87.86%。
8、開(kāi)展臨床路徑19種，進(jìn)入路徑102例，退出路徑11例。
9、開(kāi)展院內(nèi)會(huì)診63次，院外會(huì)診1次。
二、出院病歷評(píng)審情況
1、本月甲級(jí)病歷率為99.78%，無(wú)丙級(jí)病歷，乙級(jí)病歷2份分別是：內(nèi)1科1份162241主管醫(yī)生銀旭；內(nèi)3科1份161998主管醫(yī)生張躍軍。
2、出院病歷中存在的問(wèn)題：①病案首頁(yè)填寫(xiě)不全，如：門(mén)診診斷、病理診斷、藥物過(guò)敏及聯(lián)系人信息等未填寫(xiě)和醫(yī)師不簽名；②中醫(yī)辨病辯證依據(jù)記錄有缺陷；③中醫(yī)鑒別診斷不正確；④病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫(yī)囑的理由，上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)理法方藥及方義分析；病程中記錄中藥處方與醫(yī)囑不一致；⑤疑難病例討論記錄有缺陷；⑥會(huì)診記錄有缺陷；⑦住院超過(guò)30天無(wú)階段小結(jié)；⑧上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)上級(jí)醫(yī)師手簽名；⑨手術(shù)記錄缺手術(shù)者簽名；⑩手術(shù)中輸血無(wú)記錄；輸血五項(xiàng)檢查不全面；?缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查單；?住院病人知情談話同意書(shū)中無(wú)患方或醫(yī)師簽名；⒀專(zhuān)病病歷中缺康復(fù)評(píng)定及計(jì)劃。
三、運(yùn)行病歷檢查情況
兒科、婦產(chǎn)科、肛腸科、內(nèi)3科：病歷完成及時(shí)。
內(nèi)1科、骨傷康復(fù)科：個(gè)別入院記錄未書(shū)寫(xiě)；部分病歷病程記錄未按時(shí)完成。
內(nèi)2科、骨科：個(gè)別病歷病程記錄未按時(shí)完成。
外科：部分病歷病程記錄未按時(shí)完成，上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)中醫(yī)理法方藥及方義分析；個(gè)別病歷缺術(shù)前小結(jié)。
康復(fù)中心：大部分病歷病程記錄未按時(shí)完成；個(gè)別入院記錄未書(shū)寫(xiě)。
四、重點(diǎn)專(zhuān)科工作情況
1、本月康復(fù)理療24128人次。
2、專(zhuān)科專(zhuān)病出院病歷157份，其中腰痛病64份；中風(fēng)病59份；痹病17份；面癱病17份。
3、24份專(zhuān)病病歷中缺康復(fù)評(píng)定及計(jì)劃。
五、醫(yī)療安全情況
本月各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。
六、整改措施
1、認(rèn)真填寫(xiě)病案首頁(yè)信息，完善病案首頁(yè)的內(nèi)容并使醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。
2、規(guī)范書(shū)寫(xiě)中醫(yī)電子病歷，突出中醫(yī)特色，尤其是對(duì)中醫(yī)疾病的診斷、鑒別診斷、治療及臨床適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用。
3、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，規(guī)范落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度及會(huì)診制度等。書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)要認(rèn)真記錄患者的真實(shí)情況如患者的病情變化、用藥情況、治療情況及檢查結(jié)果等，根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容記錄，不得推理書(shū)寫(xiě)與醫(yī)囑無(wú)關(guān)的內(nèi)容。
4、住院病人要有與主要診斷相關(guān)的輔助檢查，不得缺少，合理檢查才能使診斷正確，治療規(guī)范，避免誤診、誤治。（康復(fù)中心）
5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)告知簽字制度，預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生。
6、加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)病病種及輸血病歷的管理，落實(shí)相關(guān)制度，規(guī)范專(zhuān)病病歷和輸血病歷。
武威市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科
2016年5月20日