2016年6月醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報
一、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療指標統(tǒng)計情況
1、門診人次19414人；入院病人873人；出院病人887人。
2、出院病歷887份。其中:甲級病歷813份，乙級病歷3份，丙級病歷0份，不計分病歷71份。甲級病歷率99.6%。
3、入院三日確診率96.12%；入出院診斷符合率96.24% ；危重病人搶救成功率82.35%；治愈好轉(zhuǎn)率97.82%；病死率0.85；病床使用率142.39%；平均住院日17天。
4、醫(yī)技檢查報告單合格率98.14%。
5、醫(yī)技申請單檢查合格率97.44 %。
6、開展康復理療24235人次。
7、中醫(yī)治療率90.08%。
8、開展臨床路徑15種，進入路徑71例，退出路徑7例。
9、開展院內(nèi)會診61次，院外會診4次。
二、出院病歷評審情況
1、本月甲級病歷率為99.6%，無丙級病歷，乙級病歷3份分別是：骨傷科1份164336主管醫(yī)生李生國；康復中心2份163783、164414主管醫(yī)生張國忠、馬曉蘭。
2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁填寫不全，如：門診診斷、出院診斷、病理診斷及聯(lián)系人信息等未填寫和醫(yī)師不簽名；②中醫(yī)辨病辯證依據(jù)記錄有缺陷；③中醫(yī)鑒別診斷不正確；④首程中中醫(yī)理法方藥不合理；⑤病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫(yī)囑的理由，上級醫(yī)師查房無理法方藥及方義分析；⑥手術(shù)記錄和手術(shù)安全核查表缺手術(shù)醫(yī)師簽名；⑦有會診缺會診記錄；⑧上級醫(yī)師查房無上級醫(yī)師簽名；⑨手術(shù)風險評估表中簽名不全面；⑩缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查單；?重要的醫(yī)囑有缺漏；?住院病人知情談話同意書或“紅包協(xié)議書”中無患方簽名；?專病病歷中缺康復評定及計劃或有評定無醫(yī)師簽名。
三、運行病歷檢查情況
兒科、婦產(chǎn)科、骨傷科、內(nèi)3科、內(nèi)4科：病歷完成及時。
內(nèi)1科、內(nèi)2科、骨傷科、 骨傷康復科：個別病歷病程記錄未按時完成。
肛腸科：個別病歷病程記錄未按時完成；個別病歷中無主治醫(yī)師查房記錄。
外科：個別病歷病程記錄未按時完成；個別病歷住院超過30天無階段小結(jié)。
康復中心：大部分病歷病程記錄未按時完成。
四、重點專科工作情況
1、本月康復理療24235人次。
2、?？茖２〕鲈翰v139份，其中腰痛病43份；中風病57份；痹病16份；面癱病23份。
3、12份專病病歷中缺康復評定及計劃；7份有康復評定無醫(yī)師簽名。
五、醫(yī)療安全情況
血液凈化科醫(yī)療糾紛1例?；颊呓兀?，33歲，因無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫癥狀，伴有胃脘部脹滿不適、惡心欲嘔6年，于2016年3月3日“慢性腎功能衰竭 尿毒癥期”收住，住院后予以護腎、營養(yǎng)支持、血液透析等治療?；颊哂?016年6月18日16時37分血液透析至3小時30分鐘時，突然心跳、呼吸停止，出現(xiàn)意識喪失、呼之不應，測血壓未測出，立即停止透析治療，急予以去枕平臥、開放氣道、持續(xù)加壓給氧、持續(xù)心外按壓心肺復蘇等搶救，18:30分患者呼吸、心跳未恢復，意識消失，大動脈搏動消失，瞳孔散大固定，直徑6mm，心電圖示:臨床死亡心電圖。心電監(jiān)護示：心率、血壓、呼吸、血氧飽和度均為0，向患者及家屬告知病情并告知搶救無效，患者臨床死亡?；挤秸J為我院治療中有過錯，與我院發(fā)生醫(yī)療糾紛，經(jīng)甘肅第三方醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會武威工作站申請調(diào)解，我院給予患方一定經(jīng)濟賠償。通過對患者病情的分析，主管醫(yī)生李國福在管理病人時可能存在如下欠缺：1.主管醫(yī)師就該病的嚴重性及可能存在的風險向患者告知不充分；2.對住院患者的管理存在不規(guī)范的問題。
本月其余各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。
六、整改措施
1、認真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內(nèi)容并使醫(yī)院統(tǒng)計信息準確無誤。
2、規(guī)范書寫中醫(yī)電子病歷，突出中醫(yī)特色，尤其是對中醫(yī)疾病的診斷、鑒別診斷、治療及中醫(yī)適宜技術(shù)在臨床實踐中的運用。
3、認真落實各項醫(yī)療核心制度，規(guī)范落實三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度及會診制度、醫(yī)囑制度等。書寫病程記錄時要認真記錄患者的真實情況如患者的病情變化、用藥情況、治療情況及檢查結(jié)果等，根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容記錄，不得推理書寫與醫(yī)囑無關(guān)的內(nèi)容。
4、住院病人要有與主要診斷相關(guān)的輔助檢查，不得缺少，合理檢查才能使診斷正確，治療規(guī)范，避免誤診、誤治。（如；康復中心）
5、手術(shù)科室醫(yī)生要嚴格執(zhí)行各項手術(shù)制度及操作規(guī)程，并認真書寫手術(shù)記錄中的每一項內(nèi)容，防范醫(yī)療糾紛。
6、加強醫(yī)患溝通，認真落實各項告知簽字制度，預防醫(yī)療糾紛發(fā)生。
7、加強對專病病種的管理，落實相關(guān)制度，規(guī)范專病病歷。如：缺康復評定和計劃。
武威市中醫(yī)院醫(yī)務科 質(zhì)控科
2016．7．22