2016年12月醫(yī)療質量安全檢查情況通報
一、醫(yī)院相關醫(yī)療指標統(tǒng)計情況
1、門診人次21212人；入院病人1118人；出院病人1075人。
2、出院病歷1075份。其中:甲級病歷985份，乙級病歷3份，丙級病歷0份，不計分病歷87份。甲級病歷率99.7%。
3、入院三日確診率96.63%；入出院診斷符合率93.05% ；危重病人搶救成功率71.43%；治愈好轉率95.6%；病死率0.2%；病床使用率132.76%；平均住院日13天。
4、醫(yī)技檢查報告單合格率 99.54%。
5、醫(yī)技申請單檢查合格率97.93 %。
6、開展康復理療15995人次。
7、中醫(yī)治療率86.85%。
8、開展臨床路徑17種，進入路徑141例，退出路徑7例。
9、開展院內會診75次，院外會診1次。
二、出院病歷評審情況
1、本月甲級病歷率為99.7%；無丙級病歷；乙級病歷3份分別是：內1科1份170517主管醫(yī)生梁開斌；康復中心1份169432主管醫(yī)生韓永昌；婦產科1份170667主管醫(yī)生柴曉芳。
2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁信息填寫不全，如：門診診斷、出院診斷及病理診斷等未填寫或選擇不當或醫(yī)師不簽名；②中醫(yī)辨病辯證依據(jù)記錄有缺陷；③個別中醫(yī)鑒別診斷不正確；④病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫(yī)囑的理由，中醫(yī)處方變化無理法方藥及方義分析；⑤疑難病例討論中無中醫(yī)內容；⑥缺術前小結；⑦手術安全核查表和手術風險評估表中缺手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師簽名；⑧已輸血者缺輸血治療知情同意書和輸血追蹤評價表；⑨住院病人知情同意書或“紅包協(xié)議書”中無患者簽名；⑩康復中心部分病歷中無患者與診斷相關的輔助檢查單； ?專病病歷中缺康復評定或有評定無醫(yī)師簽名。
三、運行病歷檢查情況
肛腸科、兒科：病歷全部及時完成。
內4科、骨傷康復科：病程記錄未按時完成，病歷電子簽名不及時。
內2科、：病程記錄未按時完成，病歷打印不及時。
內1科、 內3科、骨科、外科：個別病歷病程記錄未按時完成；個別病歷電子簽名不及時。
婦科：個別病歷病程記錄未按時完成；缺術前小結記錄。
康復中心：個別病歷病程記錄未按時完成，病歷病程記錄中理、法、方、藥不一致。
四、重點?？乒ぷ髑闆r
1、本月康復理療15995人次。
2、專科專病出院病歷167份，其中腰痛病57份；中風病58份；痹病29份；面癱23份。
3、24份專病病歷中缺康復評定及計劃；4份病歷有康復評定無醫(yī)師簽名。
五、醫(yī)療安全情況
本月各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。
六、整改措施
1、認真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內容并使醫(yī)院統(tǒng)計信息準確無誤。
2、按時、規(guī)范書寫中醫(yī)電子病歷，突出中醫(yī)特色，尤其是對中醫(yī)疾病的診斷、鑒別診斷、治療及中醫(yī)適宜技術在臨床實踐中的運用。
3、認真落實各項醫(yī)療核心制度，規(guī)范落實三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度等。
4、手術科室醫(yī)生要嚴格執(zhí)行各項手術制度及操作規(guī)程，并認真書寫圍手術期的各項記錄并及時簽名，防范醫(yī)療糾紛。
5、加強醫(yī)患溝通，認真落實各項告知簽字制度，預防醫(yī)療糾紛發(fā)生。
6、加強對專病病種和輸血病歷的管理，落實相關制度，規(guī)范書寫專病病歷和輸血病歷。
武威市中醫(yī)院醫(yī)務科 質控科
2017．1．21