武威市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議相關內容

武威市中醫(yī)醫(yī)院

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各科室：

為了保證城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的順利實施，保障參保人員的合法權益，規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，構建和諧的醫(yī)、保、患關系，現(xiàn)將《武威市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議相關內容》轉發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。

武威市中醫(yī)醫(yī)院

2015年6月1日

武威市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議相關內容

一、提供醫(yī)療服務對象：城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民實行市級統(tǒng)籌，服務對象包括武威市（古浪縣、天?？h、民勤縣、涼州區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民（古浪縣、天?？h、民勤縣、涼州區(qū)）基本醫(yī)療保險、企業(yè)離休人員醫(yī)療保險、職工生育保險的參保人員。

二、提供服務范圍：門診、住院、門診特殊疾病等醫(yī)療服務。

三、服務要求：嚴格執(zhí)行甘肅省制定的醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄，以及醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用材料標準，超出目錄或標準范圍的費用，不予支付。為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，合理收費，采取有效措施控制醫(yī)療費用不合理增長（增長幅度不得超過上年度人均醫(yī)療費的10%），減輕參保人員個人負擔和社保基金壓力。

四、藥品管理：參保人員住院期間自費藥品要低于藥品總費用的10%。對醫(yī)生違犯有關用藥規(guī)定，為住院參?；颊唛_大劑量藥、以及與住院治療疾病無關的藥，社保局將扣除該部分費用并處以該部分費用5倍的經(jīng)濟處罰。同時自費藥品超過10%的部分社保局不予支付并處以5倍經(jīng)濟處罰。參保人員出院時醫(yī)生提供與治療疾病有關的藥品（限口服藥），不超過3天量，長期慢性病不超過10天量。

五、出入院管理：加強入院管理，按照《病種目錄》收治參保人員住院，嚴格掌握住院指征，不得將不符合住院指征或不符合病種目錄的參保人員收住入院。及時為符合臨床治愈標準的參保人員辦理出院手續(xù)，不能誘導參保人員住院，不能強行讓未治愈的參保人員出院。因拖延出院時間所增加的醫(yī)療費用不予支付；參保人員拒絕出院的，自通知出院之日起，停止記賬，按自費病人處理；屬于《病種目錄》內疾病，參保人員出院后30日內因同一疾病重復住院的，扣減醫(yī)院一個相應的定額，以定額不夠為由督促患者出院或要求重新辦理住院手續(xù)的，經(jīng)查實，除扣減一個定額外，并處以3倍定額的處罰。

六、轉院管理：實行首診負責制。因醫(yī)院技術和設備條件有限不能診治的疾病，按有關規(guī)定及時為參保人員辦理轉診手續(xù)。對符合轉診條件，醫(yī)院未及時轉診造成參保人員損害的，應承擔相應的責任；若將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫(yī)療費用由轉出醫(yī)院支付（病情已過危險期，經(jīng)社保局和參保人員同意，轉入級別較低的定點醫(yī)療機構的情況除外）。全年轉院率控制在3%以內。

七、住院病人管理：醫(yī)療保險就醫(yī)卡和醫(yī)療保險就醫(yī)證是參保人員就醫(yī)的身份證明、結算憑證和記錄參保人員診療情況的載體。參保人員就醫(yī)時，對其身份與就醫(yī)證進行核實，人證不符的不得進行醫(yī)療保險結算。發(fā)現(xiàn)參?；颊卟辉诖驳?，不予支付費用；收住冒名頂替住院的，處以2000元至20000元的經(jīng)濟處罰，通報批評并對當事人依據(jù)有關規(guī)定進行處罰。

八、住院病人結算標準：社保局與醫(yī)院醫(yī)療費用結算實行普通病種定額結算與特殊病種單獨結算相結合的結算方式。城鎮(zhèn)職工普通疾病定額結算標準為3200元/人（舉例：腰突癥病人，如果住院總費用為12000元，報銷費用10440元，社保局給醫(yī)院撥3200元；如果住院總費用為3500元，報銷費用2790元，社保局給醫(yī)院撥3200元），城鎮(zhèn)居民2500元/人（社保局和醫(yī)院結算辦法同職工）。

九、特殊病種范圍確定：對于病情復雜、治療周期較長、費用較高的以下疾病納入特殊病種結算：1、急性腎功能衰竭；2、惡性腫瘤；3、腦血管意外急性期；4、急性重癥胰腺炎；5、冠心?。ㄐ枰Ъ苤踩耄?；6、肝硬化失代償期；7、丙型肝炎；8、心律失常（安置起搏器）；9、少年兒童（0-14歲）腦癱、白血病和先心病；10、其它罕見的重癥疾病。

十、生育保險結算：職工因生育發(fā)生的醫(yī)療費用，符合甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄、甘肅省城鎮(zhèn)職工生育保險診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準規(guī)定的屬三個《目錄》范圍內且符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按武威市辦公室《關于印發(fā)武威市城鎮(zhèn)職工生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》（武政發(fā)[2015]6號）予以報銷。